Травмы гортани

Обычно травмы гортани делятся на механические, физические и химические.

  1. Механические травмы гортани следующие:

 а) повреждения: удары, огнестрельные или ножевые ранения;

 б) хирургические: возникают при прямой ларингоскопии, эндотрахеальной интубации или верхней трахеостомии;

 в) самоубийства.

  1. Физические травмы гортани: вдыхание горячего пара или раздражающих газов.
  2. Химические травмы: проглатывание агрессивных веществ, например, каустической соды.

Клиническая картина: наблюдаются удушье, стридор; охриплость; припухлость (отек, кровоизлияние или подкожная и тканевая эмфизема); болезненность; крепитация; кровотечение является смертельным при повреждении магистральных сосудов шеи.

Строение гортани

Лечение

Трахеостомия может понадобиться немедленно.

Воспалительные заболевания гортани

Все заболевания делятся на острые – неспецифические, специфические (дифтерия) и хронические — неспецифические и специфические (гранулемы): туберкулез, склерома, сифилис.

Острый неспецифический ларингит

Это острое воспаление слизистой гортани. Чаще является частью острого воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей как в случае острого ринофарингита (при общем переохлаждении), так и ринофарингита при сыпях и гриппе.

Предрасполагающими причинами является снижение общей резистентности организма и местные факторы: перенапряжение голоса, местные раздражения, например, вдыхание пыли, чрезмерное курение, злоупотребление алкоголем.

Симптомы: основным симптомом у взрослых является охриплость; стридор в большинстве случаев является ранним симптомом у маленьких детей через такие особенности детского организма:

  •  а) гортань у детей относительно мала (обструкция легко возникает);
  •  б) гортанные хрящи мягкие (что может наблюдаться во время пальпации при хорошем освещении);
  •  в) подслизистый слой более глубокий (достаточно быстро возникает отек).

Признаки: при непрямой ларингоскопии выявляются гиперемия и утолщение голосовых складок у взрослых и утолщение, отек (особенно подскладочного участка) и экссудация у детей.

Лечение. Общее: покой (голосовой покой особенно важен), антибиотики, антигистаминные препараты, гидрокортизон (у детей).

Для лечения применяют ингаляции бензойной настойкой, противоотечную смесь, вдыхание кислорода (у детей). Трахеостомия проводится у детей в тяжелых случаях.

Дифтерия гортани. Хронический неспецифический ларингит. Гортанный полип. Лейкоплакия

В основном при дифтерии глотки травмы гортани являются вторичными, редко возникает первичное поражение гортани. Серо-белая дифтеритическая пленка накапливается в просвете гортани, вызывая прогрессирующую одышку.

Лечение: покой, изоляция, антитоксическая сыворотка и пенициллин большими дозами. Интубация или трахеостомия являются неотложной помощью.

Хронический неспецифический ларингит

Различают гипертрофический диффузный, локализованный (гортанный полип, узелки гортани, лейкоплакия) и атрофический хронический неспецифический ларингит.

Хронический диффузный гипертрофический ларингит.

Этиология. Повторные острые воспаления, наличие устойчивых способствующих факторов.

Симптомы: основным симптомом является охриплость.

Признаки. Косвенная ларингоскопия оказывает двустороннее симметричное утолщение слизистой оболочки.

Лечение. Исключают способствующие факторы, такие как перенапряжение голоса, чрезмерное курение и т.п. Проводят ингаляции бензойной настойкой, удаления утолщенной ткани при прямой ларингоскопии (микроларингоскопия).

Гортанный полип

 Гортанный полип — это отечное образование на слизистой оболочке голосовой складки. Оно может быть первично отечным, фиброзным или сосудистым в своей основе.

 Симптом: охриплость.

 Признаки: при непрямой ларингоскопии заметно гладкое образование на поверхности голосовой складки.

 Лечение: удаление путем косвенной или прямой ларингоскопии (микроларингоскопии).

Певческие узелки гортани

 Это маленькие узелки, которые располагаются на одной или обеих голосовых складках в результате чрезмерного использования голоса. Их основу составляет гематома. Чаще проявляются у певцов, актеров, учителей.

 Симптомы: охриплость.

 Признаки. Косвенная ларингоскопия обнаруживает маленькие узелки на контактирующей поверхности в передней или средней трети голосовых складок, чаще с обеих сторон.

 Лечение: удаление при косвенной или прямой ларингоскопии (микроларингоскопии).

Лейкоплакия

 Это гиперплазия эпителия голосовых складок с гиператозом. Основная мембрана остается интактной.

 Симптомы: охриплость.

 Признаки: беловатые холмистые утолщения, которые располагаются на одной или на обеих голосовых складках.

 Лечение: удаление при косвенной или прямой ларингоскопии. Для исключения наличия злокачественной опухоли проводят биопсию. Больной должен находиться под постоянным диспансерным наблюдением, поскольку заболевание относится к предраковым.

 Операции на гортани: трахеостомия, ларингостомия (коникотомия), ларингофисурия

 Трахеостомия выполняется для повторной аспирации мокроты и санации трахеобронхиального дерева в случаях, когда больной самостоятельно не может отхаркивать накапливающуюся мокроту. Это наблюдается при условиях, описанных ниже.

  1. Длительное коматозное состояние:
  •  а) травматическое (черепно-мозговая травма);
  •  б) токсическое, экзогенное (отравление барбитуратами), эндогенное (уремия, диабет);
  •  в) расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние, тромбоз, эмболия);
  •  г) опухоли мозга.
  1. Параличи дыхательной мускулатуры:
  •  а) полиомиелит;
  •  б) дифтерия;
  •  в) тяжелая миостения.
  1. Значительное повреждение грудной клетки: многочисленные повреждения ребер, операции на грудной клетке.

Трахеостомию проводят с целью профилактики (при отсутствии стеноза) перед расширенным хирургическим вмешательством в полость рта и глотки для предотвращения попадания крови в дыхательные пути во время операций по поводу рака языка, фибромы носоглотки, резекции верхней челюсти. Цель трахеостомии:

  1. Ликвидация стеноза верхних дыхательных путей (ДП).
  2. Аспирация секрета и санация трахеобронхиального дерева при закупорке нижних ДП.
  3. Осуществление управляемого дыхания и санации при секреторных состояниях и недостаточности самостоятельной вентиляции.
  4. Уменьшение вредного пространства до его половины (7-5 см3 от губ до трахеостомы) с целью улучшения утилизации вдыхаемого воздуха.

 Типы трахеостомии:

  1. Верхняя трахеостомия выполняется выше перешейка щитовидной железы (ЩЖ), в области 12-го трахеального кольца. Трудности выполнения: операция может привести к стенозу гортани в результате перихондрита перстневидного хряща, что часто возникает, и, как следствие, его некроз и фиброз.
  2. Средняя трахеостомия выполняется через перешеек ЩЖ (участок 3-4-го колец трахеи). Осуществляется при массивном перешейке.
  3. Нижняя трахеостомия выполняется ниже перешейка ЩЖ (5-6-е кольцо трахеи), чаще проводится так низко при подсвязочной локализации опухоли в гортани.

Трудности выполнения: трахея глубоко расположена в нижней части гортани, тимус или безымянная вена могут высоко располагаться у детей и женщин; легко происходит выпадение трахеостомической трубки.

Обезболивание. Выполняется без анестезии в неотложных случаях. В основном это местная анестезия, которая обеспечивается путем инфильтрации 0,51%-м раствором новокаина с несколькими каплями адреналина по средней линии шеи. Общее обезболивание применяется в случаях отсутствия или слабо выраженного стеноза.

Удлиненная трубка может потребоваться при наличии стеноза в трахее.

Послеоперационная фаза. Положение больного полусидячее для облегчения дыхания и откашливания. Следует увлажнять дыхательные пути: проводят ингаляцию увлажненным воздухом или бензойной настойкой.

 Наблюдают за характером дыхания, поскольку сгустки мокроты обтурируют дыхательные пути. Следят, чтобы не возникло кровотечение. Кормление начинают через несколько часов. Назначают антибиотики, анальгетики.

Регулярно проводят отсасывание содержимого трахеи стерильным гибким катетером с помощью электроотсоса. Уход за трахеотомической трубкой заключается в ее очистке: внутренняя трубка извлекается и промывается содовым раствором.

Внешняя трубка не извлекается в течение первых дней. Экстубация (деканюлизация): если причина стеноза ликвидирована, трахеотомическая трубка может быть закрыта пробкой. Если больной может спать с закрытой трубкой в течение нескольких ночей, то возможно ее удаление. Трахеотомическая трубка остается постоянно, если причина стеноза не ликвидирована, например, неоперабельный рак гортани или после удаления гортани.

 Осложнения трахеостомии:

  1. Шок (анафилактический шок при местной анестезии возникает редко).
  2. Кровотечение:
  • первичное кровотечение случается в редких случаях в результате повреждения безымянной вены у детей;
  • реактивное (рана должна быть открыта, и сосуды перевязаны);
  • вторичное.
  1. Легочные обострения: остановка дыхания может возникнуть сразу после вскрывания трахеи и привести к смерти. Это вызвано снижением высокого уровня углекислоты.

 Лечение: искусственная вентиляция легких, 5%-й углекислый газ с кислородом.

 Подкожная эмфизема относится к легочным осложнениям, возникающим при утечке воздуха вокруг трубки (маленький диаметр трубки и широкое окно в трахее). Это также может способствовать попаданию воздуха в средостение, во время которого возникает эмфизема средостения — грозное осложнение.

 Лечение: удаление кожных швов.

  1. Пневмоторакс возникает в результате повреждения верхней плевры, особенно у детей.

 Лечение: отсос воздуха из плевральной полости с использованием водяного клапана.

  1. Выпадение трахеотомической трубки и закупорка ее корками засохшей слизи приводят к удушью.

 Лечение: повторный отсос и очистка; увлажнения: если состояние больного позволяет, трубка извлекается для очистки, а дыхание в таких случаях осуществляется через трубку бронхоскопа.

 Разрушение плевры вызывает пневмоторакс, повреждение крупных кровеносных сосудов — тяжелые кровотечения и воздушную эмболию; из-за разрушения задней стенки трахеи и пищевода образуется трахеопищеводный свищ. Инфицирование приводит к нагноению раны, пневмонии.

 Ларингостомия (коникотомия).

 Это хирургический разрез гортани через щитовидно-перстневидную мембрану.

Показания. Выполняется только в неотложных случаях (асфиксия), когда не хватает времени для осуществления трахеостомии.

Ларингофисурия.

Вскрытие гортани по средней линии наружным разрезом через вершину щитовидного хряща называется ларингофисурией.

 Показания:

  1. Посттравматический стеноз гортани и инородное тело, которое укоренилось.
  2. После воспалительный стеноз гортани (рубцовый) — при склероме.
  3. Доброкачественные опухоли больших размеров и злокачественные — ограниченная опухоль голосовой складки при ее нормальной подвижности и без метастазов.

Похожие записи


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *